Na última quinta-feira, 28 de março, ocorreu Assembleia dos Hospitais do Programa CQH, com o tema “Evento Sentinela”, promovida pelo Programa de Compromisso Qualidade Hospitalar (CQH), mantido pela Associação Paulista de Medicina. O evento foi destinado aos hospitais que participam do Programa.
Jayme Malek Jr., diretor Científico da Sociedade Paulista de Medicina Preventiva e Administração em Saúde (Sompas) e membro da governança do Programa CQH, moderou o evento. Além disso, teve a palestra de Jackson Vilela, avaliador sênior e membro da governança do Programa CQH.
Ao introduzir o tema e o palestrante, Jayme enfatizou a importância do assunto para as instituições de Saúde e explicou que esta é uma área que ainda gera muitas dúvidas nos hospitais. Jackson afirmou que o CQH vem debatendo este tópico há algum tempo.
Sentinela nos hospitais
De acordo com Jackson Vilela, o termo “Evento Sentinela” refere-se a um incidente grave que ocorre em hospitais, resultando em prejuízo ao atendimento de pacientes e/ou acompanhantes. Tais incidentes podem causar danos ou aumentar o risco para o paciente e até mesmo prejudicar a imagem e reputação da organização. Segundo ele, isso pode resultar na perda do Selo de Conformidade fornecido pelo CQH.
Vilela orientou que, na ocorrência de um evento adverso, o hospital deve definir uma equipe de investigação para analisar o evento. “Esta equipe deve ser composta por profissionais sem conflito de interesse e que não sejam líderes dos envolvidos diretamente no evento. A equipe deve analisar a ocorrência em todos os níveis organizacionais para identificar falhas”, pontuou.
Ele também apontou maneiras adequadas para as organizações gerenciarem a crise. Segundo Vilela, o hospital deve estabelecer um procedimento de divulgação do evento, analisá-lo e promover ações para reduzir o risco de reincidência. É também dever do hospital apoiar os envolvidos, visando premiar a oportunidade de melhoria.
Relação histórica
Na apresentação, o palestrante destacou momentos históricos que elucidam a evolução dos cuidados com os pacientes. Segundo ele, o médico Ignaz Semmelweiss, em 1847, mostrou que a incidência de infecção pós-parto poderia ser drasticamente reduzida com a desinfecção das mãos. Anos depois, a enfermeira Florence Nightingale iniciou a teoria ambientalista, que separava os pacientes por nível de ferimento e infecção.
Vilela também mencionou que, em 1990, Avedis Donabedian (médico e pesquisador) foi um dos propulsores da qualidade na saúde, apresentando sete pilares fundamentais para um bom funcionamento: eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade e equidade.
Além disso, o membro da governança do CQH destacou a implementação de iniciativas voltadas à segurança do paciente em diferentes áreas da atenção, organização e gestão de serviços de saúde, assim como a investigação de eventos adversos, que visa capacitar os profissionais de vigilância sanitária para atuarem na investigação.
